В  
(наименование уполномоченного органа, предоставляющего государственную услугу)
От  
(наименование юридического лица – заявителя, юридический адрес, почтовый адрес, телефон; Ф.И.О. физического лица – заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность, почтовый адрес, телефон)
Заявление
о выдаче разрешения на строительство
Прошу выдать разрешение на строительство объекта

(наименование объекта капитального строительства)
по адресу  
(полный адрес объекта капитального строительства)
сроком на		месяца(ев)	

(срок продолжительности строительства в соответствии с проектом организации строительства)
на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером (кадастровыми номерами)

в соответствии с правоустанавливающими документами  

(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа на земельный участок (земельные участки)
основные (краткие) проектные характеристики объекта

(основные характеристики объекта в соответствии с проектной документацией)
в соответствии с проектной документацией, разработанной

(наименование проектной организации)
Прошу подготовить разрешение на строительство на бумажном носителе или форме электронного документа  
(нужное подчеркнуть)
Приложение:

(перечень документов, прилагаемых к заявлению)
					
(должность (при наличии)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

«		»		г.	
М.П.
(при наличии)