В _________________________________
                                            (наименование уполномоченного
                                              органа, предоставляющего
                                               государственную услугу)
                                       От _________________________________
                                           (наименование юридического лица
                                           - заявителя, юридический адрес,
                                              почтовый адрес, телефон;
                                               Ф.И.О. физического лица
                                          - заявителя, реквизиты документа,
                                              удостоверяющего личность,
                                               почтовый адрес, телефон)

                                 Заявление
            о внесении изменений в разрешение на строительство

    Прошу   внести   изменения   в  разрешение  на  строительство  от  "__"
__________________ г. N _____________ по объекту___________________________
__________________________________________________________________________,
         (наименование и адрес объекта капитального строительства)
в связи с _________________________________________________________________
         (указать причину внесения изменений в разрешение на строительство)

Сведения о необходимых изменениях:

N	Описание вносимых изменений	Показатель в действующей редакции разрешения на строительство	Новый показатель для внесения изменений в разрешение на строительство	Основания для внесения изменений (со ссылкой на документ)	

Прошу   подготовить   разрешение   на   строительство  на бумажном носителе
или                форме               электронного               документа
___________________________________________________________________________
                           (нужное подчеркнуть)

Приложение:
___________________________________________________________________________
              (перечень документов, прилагаемых к заявлению)
____________________________________ _____________ ________________________
      (должность (при наличии)         (подпись)           (Ф.И.О)

"__" ______________ г.

    М.П.
(при наличии)