В _________________________________
                                            (наименование уполномоченного
                                              органа, предоставляющего
                                               государственную услугу)
                                       От _________________________________
                                           (наименование юридического лица
                                           - заявителя, юридический адрес,
                                              почтовый адрес, телефон;
                                               Ф.И.О. физического лица
                                          - заявителя, реквизиты документа,
                                              удостоверяющего личность,
                                               почтовый адрес, телефон)

Заявление 
о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство 

Прошу внести изменения в разрешение на строительство от  "______"__________________ г. 
№ _____________ по объекту_______________________________________________________,         (наименование и адрес объекта капитального строительства) в связи с необходимостью продления его срока действия на _______ месяца(ев)
В соответствии с разрешением на строительство от "______" __________________ г.№ ______ работы начаты "__" ___________________ г. и выполняются____________________________  (полное наименование подрядной организации, реквизиты договора подряда)
Обоснование  причин  продления срока действия разрешения на строительство______
Прошу подготовить разрешение на строительство на бумажном носителеили форме электронного документа___________________________________________________                           							(нужное подчеркнуть) 
Приложение:___________________________________________________________________________              (перечень документов, прилагаемых к заявлению)____________________________________ _____________ ________________________      (должность (при наличии)         (подпись)           (Ф.И.О) "__" ______________ г.     М.П.(при наличии)